Медицинская карта документ, который оформляется при рождении человека. Там содержится вся информация о когда-либо перенесенных заболеваниях, прививках и результаты обследований. В этой статье мы разберёмся, для чего нужна карта, какие записи в ней оставляют врачи, и самое главное – имеет ли право пациент ознакомиться с документом или забрать его домой.
- С чего начинается оформление медкарты?
- Сколько у пациента медкарт?
- Пометки на медицинских картах
- Сколько хранится медицинская карта?
- Кому принадлежит медицинская карта?
- Что делать, если медицинская карта утеряна?
- Электронные медицинские карты
С чего начинается оформление медкарты?
Первая запись, которая оставляется при оформлении карты, это выписка из роддома. В ней указываются вес, рост малыша, особенности протекания беременности и родов, анамнез родителей и близких родственников. То есть заболевания, которые перенесли родственники ребёнка.
Дальше начинается «первая жизнь» карты. Длится она 18 лет, пока пациент посещает детскую поликлинику. В медицинском документе отражаются все обращения к врачу, вклеиваются результаты всех анализов. Если несовершеннолетний попадает в больницу, то к карте прикладывается выписка из стационара. Единственное, что не остаётся в карте – это рентгеновские снимки, но врач должен оставить запись о рентгенограмме с указанием результата обследования.
Помните, что в вашей карте врач обязан указать не только поставленный диагноз, но также описать с ваших слов ваше самочувствие и указать назначенное лечение. Как только пациенту исполняется 18 лет, он переходит из детской поликлиники во взрослую. Все мы знаем, как выглядит детская медицинская карта, не меньше толкового словаря. Чтобы история ваших заболеваний не превратилась в собрание сочинений в нескольких томах, с совершеннолетием ваша карта обновляется. Старая карта остается в детской поликлинике, во взрослой заводят новую и кратко вписывают туда данные о ваших заболеваниях за прошедшие 18 лет.
Сколько у пациента медкарт?
Поликлиники, диспансеры, больницы – при обращении во все эти медучреждения на вас заводится карта. Это все отдельные медицинские документы. Наверняка вы не раз в регистратуре слышали вопрос: «А вы уже были у нас?». Если отвечаете «да», начинают искать вашу карту, говорите «нет» – на вас заводят карточку.
Каждый раз при оформлении новой карты вы заполняете разрешение на обработку ваших персональных данных. Эта информация защищена законом. Это касается и истории вашей болезни – это медицинская тайна.
Все карты нужны для отслеживания анамнеза пациента, установления диагноза и назначения необходимого лечения. А также для того, чтобы разные врачи могли проводить параллельное лечение, не вредя пациенту.
Пометки на медицинских картах
Наверно, вы замечали, что на медицинских картах есть цифровые и буквенные обозначения, а также цветные пометки на корешке. Это маркировка имеющихся у пациента заболеваний или особенностей развития. А буква «Л» на обложке обозначает, что у владельца карты есть льготы.
Такие пометки помогают специалистам определять важные особенности анамнеза пациента. Например, хронические заболевания или аллергию. Таким образом, врач может корректировать лечение, не перелистывая всю карту.
Узнать, что означают коды, вы можете у своего врача.
Сколько хранится медицинская карта?
Для всех медицинских документов установлены сроки хранения. Так амбулаторная карта должна храниться от 10 до 50 лет, то есть после перехода во взрослую поликлинику ваши прежние медицинские записи отправят в архив на очень длительное хранение (сроки хранения могут варьироваться в зависимости от профессии пациента, его возраста и т.д). Хотя есть неотмененное постановление, по которому такая карта хранится пять лет, но чаще всего руководствуются более новыми правилами. Столько же хранится и карта, которую заводят при госпитализации (стационарная карта).
В случае необходимости можно «поднять» эти документы и уточнить анамнез пациента для того, чтобы определить лечение или правильность поставленного диагноза, а также для доказательства врачебной компетентности или наоборот врачебной ошибки.
Кому принадлежит медицинская карта?
Вопрос с одной стороны странный, на карте ведь ваше имя, ваша дата рождения и анализы там тоже ваши. Но на самом деле сам документ принадлежит медучреждению. Именно оно несет за карту юридическую ответственность.
Медучреждение по закону должно не только заполнять медкарту должным образом, но также хранить её и не допустить распространения ваших личных и медицинских данных. Поэтому в поликлиниках и больницах зачастую пациентам отказываются выдать карту на руки. И медики имеют на это полное право.
По закону вы можете ознакомиться с записями в карте, правда, сделать это можно только в стенах медучреждения, можете затребовать копию карты. При этом за ксерокопирование документа с вас не имеют право брать. Также вы вправе запросить выписку из медкарты, в ней врач кратко распишет ваш анамнез, то есть то, чем и как вы болели в течение жизни.
Что делать, если медицинская карта утеряна?
Во-первых, не нужно паниковать. Как показывает практика, карты часто теряются и часто находятся. Конечно, этот факт не идёт на пользу пациенту, но это реалии нашей жизни.
Если на приём ко врачу идти срочно, и ждать, когда найдут ваши медицинские документы, времени нет, вам заведут временную карту. После обнаружения основной карты временную часть просто вклеят. Наш совет – сделайте копию временной карты, их теряют гораздо чаще обычных.
Если карту потеряли давно, лучше идти с жалобой к главврачу. После такого визита документы находятся быстрее. Если и это не помогло – тут два варианта. Самый ожидаемый – вы не сможете восстановить карту, но есть и второй. В некоторых медучреждениях делают резервные копии карточек. Конечно, пока ещё это редкое явление в нашей стране, но шанс есть.
Чтобы обезопасить себя от утери карты, рекомендуем вести её дубликат самостоятельно. Снимать копии с оригинала, в поликлинике вам обязаны предоставить такую возможность. Также можно хранить оригиналы важных исследований: МРТ, УЗИ, послеоперационные выписки, а в карту вклеивать копии этих документов.
Электронные медицинские карты
По планам Минздрава система электронных медицинских карт должна начать действовать по всей России уже с 2019 года. То есть уже сейчас врачи ведут электронные карты пациентов, но еще не по всей стране. В крупных городах процесс запущен, в провинции всё сложнее. Для того, чтобы внедрить систему, медучреждениям нужны современные серверы, способные хранить такой объем информации, и ежегодное финансирование на их содержание или аренду.
Но если все-таки система заработает, на портале Государственных услуг в личном кабинете пациента «Моё здоровье» можно будет получить доступ к своим медицинским записям.
Будьте здоровы, дорогие друзья! А если у Вас остались вопросы и Вам нужен хороший и качественный совет – пишите в нашу группу в «ВКонтакте» https://vk.com/vselgoty. В нашей группе ежедневно десятки тысяч людей помогают друг другу советами о том, как решить ту или иную социально-бытовую проблему.
